心理咨询预约
咨询类别：
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出生时间：
婚姻状况：
是否有子女：
从事行业：
紧急联系人(姓名、与您的关系、联系电话)：
是否接受过心理咨询（如果是，请大致描述距今多久，持续多久，效果如何）?
是否有过精神科诊断（如果是，请告知诊断结果，及服药情况）
目前是否正在经历慢性病的躯体疾病（如果是，请简述疾病名称及给您的生活、工作带来的影响）
是否有过自伤/自杀/伤害他人的念头或行动(如果是，请告知最近一次的时间)?
简述您寻求心理咨询的原因(当前困扰)：
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